Het leukste bijbaantje dat ik ooit heb gehad, was werken in de videotheek. Ik vertelde dat laatst aan mijn kinderen, maar die begrepen niet wat een videotheek was. Nadat ik het uit had gelegd, was ik volgens hen opeens een boomer. Zucht.
Terug naar mijn favoriete bijbaantje bij Videotheek Hollywood aan de Daalseweg in Nijmegen. Wat was daar nou zo leuk aan? Eigenlijk alles. Ik ben nog steeds een enorme filmliefhebber, en ik mocht toen als armlastige student onbeperkt gratis films kijken. Dat werd zelfs verwacht van de medewerkers, om goed advies aan klanten te kunnen geven. Dat was nóg zo’n leuk aspect aan het werken in de videotheek; advies geven. In mijn huidige werk doe ik dat nog steeds; soms gevraagd en vaak ongevraagd. Bij klanten in de videotheek was het de kunst om erachter te komen wat hen aansprak in een film. Ik had op een gegeven moment door dat het goed werkte om te vragen naar hun drie lievelingsfilms. Dan kon je doorgaans wel raden welke film daarbij paste. Tegenwoordig heb je daar A.I. voor; “…klanten die dit product kochten, vonden … ook leuk”. Ik herinner me nog steeds die paar klanten waarvan ik goed doorhad wat voor films ze waarschijnlijk mooi zouden vinden. Ik maakte er dan een sport van om hun een relatief onbekende of verassende film aan te raden, en had er dan een week plezier van als ze er enthousiast mee terugkwamen. Eer van je werk, zeg maar.
Een andere, prettige bijkomstigheid van het werken in de videotheek was dat de meeste bezoekers vrolijk en relaxed waren. Immers, gestreste en gehaaste mensen hebben geen tijd om een film te gaan zitten kijken. En natuurlijk zaten er ook wel eens vervelende mensen tussen. Dronken mensen die een kwartier voor sluitingstijd bedachten dat ze toch echt vanavond de nieuwe Jackie Chan moesten zien, met een kilo M&M’s, twee bakken popcorn en drie liter Fernandez. “…of misschien toch een andere film. Nee wacht, ik twijfel…”, etc. En mensen die met doorzichtige leugens onder een boete probeerden uit te komen. Zelfs rotjochies die vuurwerk naar binnen gooiden. Dat was achteraf allemaal wel weer grappig.
De klant die me het meest bij is gebleven, was een jongen die altijd Disneyfilms en horrorfilms huurde. Ik vroeg hem op een keer waar die bijzondere combinatie van genres toch vandaan kwam. Hij vertelde me dat hij niet kon lezen, en dat hij daardoor alleen Nederlandstalige tekenfilms en horrorfilms met zo min mogelijk tekst kon volgen. Je maakt wat mee in de videotheek. Je zou er een film over kunnen maken! En terwijl ik dit schrijf, realiseer ik me opeens dat die al bestaat: “Clerks”, van Kevin Smith; een obscure filmhuis tragi-comedy uit de Jersey trilogie (zou ik niet iedereen aanraden).
Hoeveel lastiger lijkt mij het beroep van arts tegenwoordig. De “klanten” zijn geen klanten, want ze kiezen er niet voor om ziek te worden. Alleen daarom al is het idee van “marktwerking in de zorg” wat mij betreft een onzalige route. Patiënten kiezen er niet voor om ziek te zijn, en dat betekent dus ook dat de meeste mensen niet vrolijk en relaxed de spreekkamer binnen zullen stappen. En als arts kun je niet zomaar aanbevelen wat je denkt dat die patiënten aan zal spreken. Je hebt te maken met protocollen en richtlijnen en, niet onbelangrijk, de onwrikbare natuurwetten van ziekte, gezondheid, de biologie van het menselijk lichaam, en de wetenschap in het algemeen. Die geven scherp aan waar de grenzen liggen van hetgeen een arts kan aandragen en voorstellen. Tegenwoordig spelen daar helaas steeds vaker de budgettaire grenzen van het ziekenhuis, de afdeling, of de verzekeraar in mee. Dat maakt het allemaal niet makkelijker.
In 2013 bezocht ik het ESMO congres in Amsterdam. Daar las ik een poster over burn-out klachten onder jonge, Europese oncologen. Maar liefst 80% had er last van. Sindsdien heeft dit onderwerp mijn aandacht; hoe beleven artsen hun beroep? Ik kan me voorstellen dat het vooral bijzonder dankbaar en betekenisvol werk kan zijn, veel meer dan iemand vanuit videotheek Hollywood op vrijdagavond het juiste filmpje meegeven. Waarschijnlijk is het ook veel zwaarder; het aantal uren, de verantwoordelijkheid, de gevolgen als er iets mis gaat en de bijhorende aanklachten, toenemende agressie, en steeds vaker gedoe over geld. In de media lees je om de zoveel tijd een berichtje dat sommige artsengroepen hun werk niet meer leuk vinden. Dus hoe zit dat nou? Om die vraag te beantwoorden, hebben we een paar jaar geleden het “Future of Healthcare” onderzoek opgezet. In een lange reeks van groepsdiscussies vroegen we aan Nederlandse artsen hoe zij tegenwoordig hun werk beleven, en wat ze (dus) van de innovatieve farmaceutische industrie verwachten.
Ik kan hierover met plezier uitgebreid presenteren (ook aan mensen van internationale hoofdkantoren die zich afvragen wat er in hemelsnaam in Nederland aan de hand is), maar ik zal het in deze column samenvatten. Het komt erop neer dat “de patiënt” de afgelopen jaren is veranderd, en dat vraagt meer van zorgprofessionals. Ik zal enkele veranderingen eruit lichten: dubbele vergrijzing, identiteitsshoppen, en social media.
Dubbele vergrijzing
Dubbele vergrijzing legt niet alleen meer druk op de zorg vanwege het toenemende volume aan zorgvraag, de problematiek wordt ook complexer. Daar waar vroeger een patiënt met één aandoening binnenkwam, komt het tegenwoordig vaker voor dat een patiënt al twee of drie aandoeningen heeft (met bijhorende medicamenteuze behandelingen), en daar komt dan een vierde aandoening bovenop. Ga er maar aan staan. Concreet betekent dit voor de behandelaar dat het werkt verschuift van “de juiste diagnose stellen en de juiste behandeling inzetten” naar “puzzelen hoe die vierde aandoening het beste aangevlogen kan worden”. Van geïnterviewde oncologen begreep ik dat dit neerkomt op: meer en langer multidisciplinair vergaderen, niet alleen met de verpleegkundig specialist, apotheker, chirurg en radioloog, maar tegenwoordig ook met de cardioloog, de geriater, de huisarts, en steeds vaker de psychiater. Daarnaast leveren meer en complexere behandelingen ook meer vragen en interactie op met de patiënt zelf, met de familie van de patiënt, met de apotheker, met de verpleegkundige en uiteraard ook met de verzekeraar en budgetverantwoordelijke in het ziekenhuis. Praten, vergaderen, afstemmen, verantwoorden, uitleggen en onderhandelen. Niet datgene waarvoor je arts bent geworden, begreep ik van hen.
Een tweede opvallend gevolg van de dubbele vergijzing is de verschuiving in de huisartsenzorg van “familiedokter” naar “stervensbegeleider”. Daar waar vroeger de huisarts in zijn of haar werk een mooie balans trof tussen kraamzorg, kindergeneeskunde en ouderenzorg, ligt het zwaartepunt nu op palliatieve zorg, en op complexe zorg als gevolg van ongezonde lifestyle; de rokende, drinkende, niet-sportende 50+er met diabetes type 2, COPD, gewrichtsklachten, hartklachten, verslavingsproblemen en aanvullende psychosociale problematiek. Vooral het vele stervensbegeleiden kwam naar voren in de gesprekken; in de eerste lijn van ons zorgstelsel lijkt de balans van “de wieg tot het graf” door te schieten naar dat laatste. En ik vroeg me af: wat doet dat met een huisarts?
Identiteitsshoppen
De tweede trend die we herkenden, was wat we noemen het “identiteitsshoppen”; de patiënt sprokkelt zelf zijn of haar zorg bij elkaar. Het keuzecriterium daarbij is de zelf gepercipieerde identiteit. De individualisering in de samenleving draagt daar aan bij. Profvoetballer Matthijs de Ligt verwoordde het mooi: “IK ben topsporter. IK ben een atleet. IK heb dus geen coronavaccin nodig”. Zelf je zorg kiezen op basis van je identiteit. Ik hoorde van artsen over patiënten die steeds vaker een second en third opinion aanvragen, omdat de patiënt “geen klik voelde” met de behandelaar. Ook bijzonder waren de verhalen over patiënten die alternatieve geneeswijzen combineren met evidence-based geneeskunde, en hoe artsen daar zelf hun weg in (moeten) vinden. Balanceren tussen vragen, luisteren, niet oordelen, wel waarschuwen, meebewegen, grenzen trekken. Alleen dat al is topsport; er gaat volgens de artsen die we spraken veel tijd en energie zitten in het al dan niet meebewegen met de individuele behoeften, wensen en grillen van de patiënt. Wat het complex maakt, is dat patiënten steeds vaker zorgvragen hebben waarin het zorgstelsel niet geheel voorziet, of waarin een arts geen zorg kan of mag leveren, omdat de opleiding daar niet in voorziet, of omdat de verzekeraar het niet vergoedt. Een mooi voorbeeld daarvan was het verhaal van een huisartsenpraktijk die de vraag kreeg van een patiënt hoe de afstandsbediening werkte. Op het oog een lachwekkend voorval, maar het onderliggende probleem is ernstig en groeiende: eenzaamheid. De patiënt had niemand anders om het aan te vragen. Volgens sommigen is eenzaamheid tegenwoordig de grootste factor die gezondheidsongelijkheid verklaart in de Nederlandse maatschappij. En wat doe je daaraan als huisarts? Het beeld dat zich opdrong, was dat van huisartsen die zien wat patiënten eigenlijk nodig hebben, maar dat niet kunnen of mogen bieden. Huisartsen staan met hun poortwachtersrol middenin de maatschappij, en zien allerlei problemen langskomen. Soms moeten ze daar wat mee, soms mogen ze er niks mee doen. Dat lijkt me erg uitdagend voor een bevlogen en betrokken zorgprofessional.
Waar ik het meeste van schrok in dit onderzoek: bijna alle huisartsen die we spraken, overwogen serieus om te stoppen met hun werk binnen de komende vijf jaar. Dat gold voor oud en jong. Voeg daaraan toe de uitdagingen voor huisartsen om überhaupt een praktijk te runnen. Personele uitdagingen, zoals het vinden van POHs en assistenten in landelijke gebieden (geen personeel), of in de randstad (te duur voor een assistent-salaris), het onderhandelen met ZZPers, psychologen en fysiotherapeuten, en (jawel) de verzekeraar. We maken ons in Nederland druk om de kosten van geneesmiddelen, maar ik denk dat we grotere en acutere dossiers hebben in ons zorgstelsel. De huisartsenzorg is er daar in mijn ogen eentje van.
Social media
Tot slot de derde trend: social media. Nu is Dr Google geen nieuw verschijnsel, en de meeste artsen gaven aan dat ze daar inmiddels wel raad mee weten en soms zelfs dankbaar gebruik van maken. Wat social media anders maakt dan Dr Google, is een bijzondere vervolgstap in het informatietijdperk: de volledige democratisering van expertise. Ga maar na: in de middeleeuwen had de kerk de macht, omdat niemand Latijn sprak, terwijl de bijbel (het woord van God) in het Latijn was geschreven. Met de intrede van de boekdrukkunst kon de bijbel vertaald en massaal verspreid worden, en zo brokkelde de macht van de kerk af. Google heeft ervoor gezorgd dat medische kennis overal en altijd opvraagbaar is. Social media gaat fundamenteel een stap verder: iedereen is nu opeens een schrijver. Elke gebruiker van social media heeft zijn eigen drukkerij onder de knop. Gecombineerd met de individualisering in de maatschappij, wordt alles opeens een mening waar respect voor opgebracht dient te worden. Aan de ene kant heeft die gelijkwaardigheid iets moois; iedereen kan gezien en gehoord worden. Aan de andere kant is het potentieel gevaarlijk: elke willekeurige mening wordt gelijkgesteld aan expertise. In ons onderzoek bleek dat dit verschijnsel de gesprekken in de spreekkamer er niet eenvoudiger op maakt. Ik zie het zelf vooral in talkshows, waarin BNers ongeremd meediscussiëren over onderwerpen waar ze totaal geen verstand van hebben. Zo zag ik tijdens de coronacrisis een voormalig fotomodel haar visie geven op het huidige geneesmiddelenlandschap. Sindsdien kijk ik eigenlijk alleen nog maar TV voor live sportwedstrijden. Een filosoof vatte het onlangs mooi samen: “Dankzij de vrijheid van meningsuiting is de wereld boordevol met dom gelul”.
Al met al zorgen deze trends ervoor dat in het werk van artsen steeds meer tijd, aandacht en energie uitgaat naar het managen en afstemmen van de interactie met de patiënt en alles daar omheen. Terwijl de druk op de agenda toeneemt door het vele vergaderen en de norm om parttime te werken. Wat in de praktijk alsnog (veel) meer dan 40 uur per week is.
Voor de innovatieve farmaceutische industrie betekent dit, dat diepgaande informatie over nieuwe behandelingsmogelijkheden niet per se een oplossing betekent voor de dagelijkse uitdagingen van huisartsen en specialisten. Een uitzondering daargelaten was de heersende overtuiging onder zorgprofessionals (geparafraseerde): “In het huidige landschap worden steeds meer eisen gesteld aan geneesmiddelen. Als een geneesmiddel tegenwoordig op de markt komt, hebben er al zoveel experts naar gekeken, dat ik al lang geloof dat het wel een goed middel moet zijn”. Het gaat zelfs zover, dat een nieuw geneesmiddel in de perceptie soms vooral extra gedoe geeft: afstemmen met het lab, extra opletten bij de interpretatie van nieuwe testuitslagen, afstemmen met de apotheek, met de verzekeraar, met de verpleegkundige. En het is al zo druk.
Dus wat dan wel?
Er is geen silver-bullet-one-size-fits-all-oplossing. Wat ik onze farmaceutische klanten aanraad op basis van dit onderzoek: met de juiste onderzoekmethodologie per ziektebeeld of geneesmiddel samen met zorgprofessionals in kaart brengen hoe de implementatie van een nieuw geneesmiddel zo soepel mogelijk kan verlopen. Voorbeelden zijn dan: helpen de juiste patiënt te vinden, op maat informatie aanleveren om de vergoeding ook binnen het ziekenhuis te regelen, of inzichtelijk maken waar patiënten eigenlijk behoefte aan hebben bij dit ziektebeeld. Daarnaast is het steeds belangrijker om ook in kaart te brengen wat het grootste knelpunt in het betreffende vakgebied is, en dan samen daaraan werken. Tot slot adviseer ik (ongevraagd): werk wat meer samen met je concurrenten. Zorgprofessionals stellen dat over het algemeen meer op prijs dan het onderlinge gehakketak over punten en komma’s. Wij faciliteren dat regelmatig, met positieve reacties.
In vaktermen: de Value Proposition moet breder dan alleen effectiviteit, veiligheid, werkingsmechanisme, en in- en exclusiecriteria van de registratiestudie. Het gaat uitsluitend nog om relevantie. Dit heeft implicaties voor strategische keuzes zoals de probleemstelling die je als team of bedrijf wilt oplossen, voor de activiteitenmix, kanaalinvulling, werving- en selectie, trainingsprogramma’s voor het personeel, organisatie-design, en eigenlijk de gehele “Go-to-market”, ja zelfs de Purpose. Iedereen in Nederland ziet inmiddels wel dat dit nodig is, maar wie durft?
Nederlandse artsen hebben in mijn ogen niet nog meer informatie en uitleg nodig, maar hulptroepen. En waardering. Want het belangrijke beroep van arts in de huidige Nederlandse maatschappij staat in schril contrast met een ongecompliceerd bijbaantje in de videotheek. En die videotheek, die bestaat helaas niet meer. De Value Proposition was namelijk niet meer relevant…
Martijn Nap is opgeleid als epidemioloog en
gezondheidseconoom aan de Radboud Universiteit.
Na 17 jaar actief te zijn geweest in Nederland en
buitenland voor diverse innovatieve geneesmiddelenfabrikanten,
werkt hij nu als algemeen directeur van IQVIA Nederland.
